התשובה הקצרה
THC ו-CBD הם שני קנבינואידים מאותו צמח, וההבדל ביניהם אינו בעוצמה אלא במנגנון. לפי סקירת הפרמקולוגיה של Pertwee, THC הוא אגוניסט חלקי של קולטני CB1 ו-CB2, ומכאן ההשפעה המשכרת. CBD כמעט אינו נקשר לאותם קולטנים בריכוזים רגילים, ודווקא מסוגל לחסום אגוניסטים שלהם. בסקירה הביקורתית של ארגון הבריאות העולמי משנת 2018 נמצא שמנה של 600 מיליגרם CBD בבליעה לא נבדלה מפלצבו במדדי שכרות סובייקטיבית, בעוד 10 מיליגרם THC בבליעה ייצרו שכרות ואופוריה. ההבדל הזה הוא גם מה שקובע איזה מוצר מטופל יקבל: בחלק מההתוויות נוהל 106 מחייב מיצוי עתיר CBD, ולא משאיר את זה להעדפה.
שתי מולקולות, אותה מערכת קולטנים
הקולטנים CB1 ו-CB2 הם נקודות העגינה של הקנבינואידים בגוף. CB1 מרוכז במערכת העצבים המרכזית, וזה מסביר למה ההשפעה החריפה של THC נראית כמו שהיא נראית: קושי בזיכרון עבודה, תפיסת זמן משובשת, שינוי בקואורדינציה.
Pertwee מתאר את THC כאגוניסט חלקי של שני הקולטנים. לא מפעיל מלא, ולא נטול השפעה. הוא גם מדגיש שהתגובה תלויה ברמת הביטוי של הקולטנים ברקמה וביעילות ההעברה שלהם, כלומר אותו חומר אינו מייצר את אותה תגובה בכל רקמה.
CBD מתנהג אחרת לגמרי, וזה החלק שקשה להסביר בשורה אחת על תווית. באותה סקירה הוא מתואר כמי שמזיז חומר קשור מקולטני CB1 ו-CB2 רק בריכוזים בסדר גודל של מיקרומול, כלומר לא נקשר אליהם בחוזקה, ובכל זאת מפגין עוצמה בלתי צפויה כאנטגוניסט של אגוניסטים לאותם קולטנים. מולקולה שחוסמת בלי להיקשר חזק. זה לא "THC חלש". זה משהו אחר.
הרחבה על המערכת עצמה נמצאת בעמוד איך קנאביס עובד — המערכת האנדוקנבינואידית.
מה נמדד בבני אדם
התיאור המכניסטי היה נשאר תיאורטי בלי ניסוי, ויש אחד שכדאי להכיר. הוא מופיע בסקירה הביקורתית של ארגון הבריאות העולמי על CBD, שנכתבה לוועדת המומחים לתלות בסמים.
בניסוי מבוקר, כפול־סמיות, מנה של 600 מיליגרם CBD בבליעה לא נבדלה מפלצבו: לא במדדי שכרות סובייקטיבית, לא בתסמינים פסיכוטיים ולא בהשפעות פיזיולוגיות. באותו מערך, 10 מיליגרם THC בבליעה ייצרו שכרות ואופוריה, החמירו תסמינים פסיכוטיים וחרדה והעלו את קצב הלב.
שימו לב ליחס בין המנות. פי שישים חומר, ובלי ההשפעה. זה לא הבדל של מינון.
מאותו כיוון הגיעה גם המסקנה הרגולטורית: הוועדה כתבה שאין עד היום עדות לשימוש פנאי ב-CBD טהור או לבעיות בריאות ציבור הקשורות בו, ושהראיות ממחקר אנושי מבוקר מצביעות על כך שאין לו פוטנציאל לשימוש לרעה.
מה שהמסקנה הזאת לא אומרת. היא נאמרה על CBD טהור. היא אינה קביעה על כל מוצר שכתוב עליו CBD, ואינה קביעה על מוצר שמכיל גם THC.
מה THC עושה בטווח המיידי
הניסוי שתואר למעלה נותן רשימה קצרה ומדודה, וכדאי לקרוא אותה כמו שהיא: מנה של 10 מיליגרם THC בבליעה הייתה קשורה לשכרות סובייקטיבית ולאופוריה, לשינויים במדדים שמשקפים סדציה ופעילות הזייתית, להחמרה בתסמינים פסיכוטיים ובחרדה, ולעלייה בקצב הלב.
שימו לב לשתי השורות האחרונות. חרדה ודופק מהיר אינם תופעות נדירות שקורות למישהו אחר. הן חלק מפרופיל ההשפעה של החומר, והן נמדדו באותו ניסוי שבו נמדדה האופוריה. מי שחווה אותן לא חווה תקלה.
ההשפעות בטווח הארוך, וההתוויות שבהן משרד הבריאות מגדיר סיכון מוגבר, מרוכזות בעמוד נזקי קנאביס והשפעות על הבריאות — המדריך המלא.
למה זה קובע את הקטגוריה שמטופל מקבל
כאן ההבדל הפרמקולוגי הופך להוראה מחייבת, וזה הפרק שכמעט לא מופיע ברשת העברית.
הרגולציה הישראלית מסווגת מוצרי קנביס לפי קטגוריית T/C, ומחלקת את הקטגוריות לשלוש קבוצות: CBD Rich, THC-CBD Intermediate ו-THC Rich. החלוקה הזאת אינה שיווקית. היא מופיעה בטבלאות הפריטים של נוהל 152, ופירוק מלא שלה נמצא בעמוד מה זה T20/C4 — קטגוריות המינון.
ובחלק מההתוויות, נוהל 106 קובע איזו קבוצה מותרת:
הסעיף הזה עוסק בהתוויית אוטיזם. בהתוויית הפרעות התנהגות הקשורות לדמנציה, סעיף 4.2.9.3 קובע שהטיפול יינתן במוצרים מקטגוריית מיצוי קנביס CBD Rich.
שתי ההוראות האלה הן ההוכחה הכי ישירה שההבדל בין THC ל-CBD אינו דיון תאורטי: הוא מה שקובע מה בדיוק יונפק בבית המרקחת. מסלול הרישיון עצמו מוסבר בעמוד רישיון לקנביס רפואי בישראל.
יש לזה גם ביטוי בכיוון הכללי של המינון. נוהל 106 קובע שהמינון ההתחלתי יהיה עד 20 גרם לחודש, מסוג המוצר שבו ריכוז החומרים הפעילים הוא הנמוך ביותר. הרגולציה מתחילה מלמטה.
מה CBD כן מוכח לעשות, ומה עדיין לא
זה המקום שבו רוב האתרים מתחילים לרשום רשימות של מחלות, ואנחנו נצמדים למה שהמקור כותב.
הסקירה של ארגון הבריאות העולמי קובעת שהשימוש הקליני ב-CBD מתקדם ביותר בטיפול באפילפסיה, ושבניסויים קליניים הודגם כטיפול יעיל לפחות בחלק מצורות המחלה. לגבי כל השאר היא זהירה בהרבה: לרוב ההתוויות קיימות ראיות פרה־קליניות בלבד, ולחלקן שילוב של ראיות פרה־קליניות וראיות קליניות מוגבלות.
ההפרש בין שתי הפסקאות האלה הוא בדיוק ההפרש בין "מוכח" ל"נבדק". מי שמוכר לכם CBD לכאב, לחרדה או לשינה על בסיס אותה סקירה, מצטט את החצי השני שלה כאילו היה הראשון.
בטיחות, ותרופות אחרות
הסקירה מתארת את CBD כנסבל היטב ובעל פרופיל בטיחות טוב. באותה נשימה היא מוסיפה משפט שחשוב יותר ממה שהוא נשמע: תופעות הלוואי שדווחו עשויות לנבוע מאינטראקציות בין CBD לבין תרופות שהמטופל כבר נוטל.
היא גם מציינת פוטנציאל לאינטראקציה דרך עיכוב של חלק מאנזימי ציטוכרום P450, ומוסיפה מיד שעדיין לא ברור אם ההשפעות האלה מתרחשות בריכוזים פיזיולוגיים. זו הסתייגות של מקור רציני, ואנחנו לא מוחקים אותה כדי לקבל משפט חד יותר.
מסקנה מעשית אחת: מי שנוטל תרופות קבועות, ובמיוחד תרופות נוגדות פרכוסים או תרופות עם חלון טיפולי צר, צריך לדבר על CBD מול הרופא ולא מול מוכר. ההתוויות והתוויות הנגד היחסיות שמשרד הבריאות מפרסם מרוכזות בעמוד נזקי קנאביס והשפעות על הבריאות — המדריך המלא.
"CBD" על מדף אינו בהכרח CBD טהור
ההבחנה הזאת נשמעת קטנטנה והיא מכרעת, כי עליה נשען כל השימוש שנעשה בציטוט של ארגון הבריאות העולמי ברשת.
הקביעות שצוטטו למעלה נאמרו על preparations considered to be pure cannabidiol, כלומר על תכשירים של CBD טהור. מוצר שמכיל גם THC אינו נכנס תחתן, ולא כל מה שמשווק כ-CBD הוא בהכרח מה שכתוב עליו.
בישראל, מוצר קנביס רפואי עתיר CBD הוא פריט מוגדר: הוא שייך לקבוצה CBD Rich בטבלאות של נוהל 152, יש לו קטגוריה, ויש לו תעודת אצווה עם ריכוזים מדודים. מוצר שנרכש מחוץ למסלול הזה אינו נושא אף אחת מהתכונות האלה, ולכן גם לא את הקביעות של ארגון הבריאות העולמי.
מה שהעמוד הזה לא עושה: אינו קובע מה מעמדו החוקי של CBD בישראל. זו שאלה נפרדת, התשובות ברשת סותרות זו את זו, ואנחנו לא נכתוב אותה בלי מקור ראשוני. הרקע החוקי הכללי נמצא בעמוד האם קנאביס חוקי בישראל.
שאלה שכדאי להפסיק לשאול
"איזה מהם יותר חזק."
זו שאלה שמניחה שהם עושים את אותו דבר בעוצמה שונה, וזו בדיוק ההנחה שהעמוד הזה מפרק. THC מפעיל קולטן. CBD כמעט לא נקשר אליו ומפריע לאחרים להפעיל אותו. שני חומרים שעושים דברים שונים אינם נמצאים על אותו סרגל.
אפשר לראות את זה גם בכיוון ההפוך. אם CBD היה גרסה חלשה של THC, מנה גדולה שלו הייתה מייצרת השפעה קטנה. בניסוי שתואר למעלה מנה של 600 מיליגרם לא ייצרה השפעה בכלל, לא סובייקטיבית ולא פיזיולוגית. פי שישים מהמנה שכן ייצרה השפעה, ואפס בקצה השני של הסרגל. זה לא סרגל.
השאלה השימושית היא אחרת: מה היחס במוצר שלי, ומה נמדד באצווה שלו. את הראשון אומרת הקטגוריה, ואת השני אומרת תעודת האצווה. ומה שהתווית לא אומרת, למשל אם המוצר סווג כאינדיקה או כסאטיבה, מוסבר בעמוד אינדיקה, סאטיבה והיבריד — מה זה באמת אומר.
ומי שהגיע לכאן דווקא בגלל בדיקה, כלומר בגלל השאלה מה מהחומרים האלה מופיע בבדיקות ולכמה זמן, ימצא את התשובה בעמוד כמה זמן THC נשאר בגוף.
שאלות נפוצות
האם CBD משכר?
לא באותו מובן ש-THC משכר. בסקירה הביקורתית של ארגון הבריאות העולמי משנת 2018 מתוארת עבודה מבוקרת שבה מנה של 600 מיליגרם CBD בבליעה לא נבדלה מפלצבו במדדי שכרות סובייקטיבית ובתסמינים פסיכוטיים ולא ייצרה השפעה פיזיולוגית, בעוד 10 מיליגרם THC בבליעה ייצרו שכרות ואופוריה, החמירו תסמינים פסיכוטיים וחרדה והעלו את קצב הלב.
האם CBD ממכר?
הוועדה של ארגון הבריאות העולמי כתבה שהראיות ממחקר אנושי מבוקר מצביעות על כך של-CBD אין פוטנציאל לשימוש לרעה, ושאין עד היום עדות לשימוש פנאי ב-CBD טהור או לבעיות בריאות ציבור הקשורות בו. שימו לב שהקביעה נאמרה על CBD טהור, ולא על כל מוצר שכתוב עליו CBD.
מה עושה מה בגוף?
שני החומרים נפגשים עם אותה מערכת קולטנים ומתנהגים בה אחרת. לפי סקירת הפרמקולוגיה של Pertwee, THC הוא אגוניסט חלקי של קולטני CB1 ו-CB2, ואילו CBD מזיז מהם חומר קשור רק בריכוזים בסדר גודל של מיקרומול, ובכל זאת פועל כאנטגוניסט של אגוניסטים לאותם קולטנים בריכוזים נמוכים בהרבה.
למה רופא בוחר דווקא מוצר עתיר CBD?
כי בחלק מההתוויות זה מה שהנוהל קובע. נוהל 106 קובע שבהתוויית אוטיזם הטיפול יינתן אך ורק במיצוי CBD Rich מהקטגוריות "שמן קנביס רפואי CBD T1/C28" או "T0/C24" או "T1/C20" בלבד, ובהתוויית הפרעות התנהגות הקשורות לדמנציה הוא קובע שהטיפול יינתן במוצרים מקטגוריית מיצוי קנביס CBD Rich. במקרים כאלה יחס החומרים אינו העדפה אלא תנאי.
האם CBD מוכח כטיפול?
תלוי במה. אותה סקירה של ארגון הבריאות העולמי קובעת שהשימוש הקליני ב-CBD מתקדם ביותר בטיפול באפילפסיה, ושבניסויים קליניים הוא הודגם כטיפול יעיל לפחות בחלק מצורות המחלה. לגבי שאר ההתוויות היא כותבת שהמחקר מתקדם הרבה פחות, ושברוב המקרים קיימות ראיות פרה־קליניות בלבד או שילוב של ראיות פרה־קליניות וראיות קליניות מוגבלות.
יש ל-CBD תופעות לוואי או אינטראקציות עם תרופות?
הסקירה מתארת אותו כנסבל היטב ובעל פרופיל בטיחות טוב, ומוסיפה שתופעות הלוואי שדווחו עשויות לנבוע מאינטראקציות בין CBD לתרופות שהמטופל כבר נוטל. היא מציינת פוטנציאל לאינטראקציות דרך עיכוב של חלק מאנזימי ציטוכרום P450, ומדגישה שעדיין לא ברור אם ההשפעות האלה מתרחשות בריכוזים פיזיולוגיים. מי שנוטל תרופות קבועות צריך להעלות את זה מול הרופא.
מקורות
4כל קביעה משפטית או רפואית בעמוד הזה נשענת על מקור ראשוני. הקישורים נבדקו בתאריך המצוין.
- Cannabidiol (CBD) Critical Review Report, Expert Committee on Drug Dependence, Fortieth MeetingWorld Health Organizationנבדק
"To date, there is no evidence of recreational use of CBD or any public health-related problems associated with the use of pure CBD"; "the evidence from well controlled human experimental research indicates that CBD is not associated with abuse potential"; הניסוי המבוקר: "An orally administered dose of 600mg of CBD did not differ from placebo on the scales of the Addiction Research Centre Inventory, a 16 item Visual Analogue Mood Scale, subjective level of intoxication or psychotic symptoms", מול "THC (10mg oral) administration was associated with subjective intoxication and euphoria… THC also increased psychotic symptoms and anxiety. While THC increased heart rate, CBD had no physiological effects"; "CBD is generally well tolerated with a good safety profile. Reported adverse effects may be as a result of drug-drug interactions between CBD and patients' existing medications"; "There is potential for CBD to be associated with drug interactions through inhibition of some cytochrome P450 enzymes, but it is not yet clear whether these effects occur at physiological concentrations"; על אפילפסיה: "In clinical trials, CBD has been demonstrated as an effective treatment for at least some forms of epilepsy", ולעומת זאת "For most indications, there is only pre-clinical evidence, while for some there is a combination of pre-clinical and limited clinical evidence".
- The diverse CB1 and CB2 receptor pharmacology of three plant cannabinoids: Δ9-tetrahydrocannabinol, cannabidiol and Δ9-tetrahydrocannabivarinR. G. Pertwee, British Journal of Pharmacology 153(2) 199–215נבדק
"Δ9-THC … is a CB1 and CB2 receptor partial agonist"; "CBD only displaces [3H]CP55940 from cannabinoid CB1 and CB2 receptors at concentrations in the micromolar range", ובכל זאת "displays unexpectedly high potency as an antagonist of CB1/CB2 receptor agonists".
- נוהל 106 — חוזר היחידה לקנביס רפואי (יק"ר): רישיונות ומרשמים לשימוש במוצרי קנביס, עדכון 7: ינואר 2024משרד הבריאות — היחידה לקנביס רפואינבדק
§4.2.8.3 — בהתוויית אוטיזם "הטיפול יינתן אך ורק במיצוי קנביס CBD Rich, מהקטגוריות: 'שמן קנביס רפואי CBD T1/C28' או 'שמן קנביס רפואי CBD T0/C24' או 'שמן קנביס רפואי CBD T1/C20', בלבד"; §4.2.9.3 — בהפרעות התנהגות הקשורות לדמנציה "הטיפול יינתן ע"י מוצרים מקטגורית מיצוי קנביס CBD Rich"; §4.4.2 — מינון התחלתי של עד 20 גר' לחודש מסוג המוצר שריכוז החומרים הפעילים בו הנמוך ביותר; §4.1.3 — התוויות נגד יחסיות.
- IMC-GMP — דרישות איכות לייצור מוצרי קנביס, חוזר היחידה לקנביס רפואי מספר 152, עדכון 5: מרץ 2024משרד הבריאות — היחידה לקנביס רפואינבדק
§4.2.7.7(1) — טבלאות הפריטים מחלקות את הקטגוריות לשלוש קבוצות: CBD Rich, THC-CBD Intermediate ו-THC Rich.