בקשה לקנאביס רפואי נדחתה: דיון חוזר, ערר ושש עילות

התשובה הקצרה

לדחייה יש מסלול השגה מסודר בנוהל 106, ויש לו סדר מחייב. קודם דיון חוזר בדרג שני ביק"ר (סעיף 4.7.1), שנבחן בידי הרופא היועץ הראשי של היחידה לקנביס רפואי יחד עם מומחה נוסף אחד לפחות. רק לאחר מיצוי הדיון החוזר אפשר להגיש ערר לוועדת ערר (סעיף 4.7.2), שבראשה המשנה למנכ"ל משרד הבריאות או נציגו, ולצידו שני רופאים מומחים לפחות.

שני השלבים מוגבלים לשאלות שברפואה בלבד. ולוועדת הערר יש שש עילות לדחייה על הסף (סעיף 4.7.4). חמש מהן הן ליקויים בהגשה, כלומר דברים שאפשר למנוע לפני שמגישים ולא אחרי.

לפני כל זה כדאי לוודא מה בכלל קרה: החלטה שלילית והמתנה להשלמת מסמכים אינן אותו דבר. התהליך המלא מוסבר בעמוד רישיון לקנביס רפואי.

קודם כול, מה קיבלתם

סעיף 4.6.9 מגדיר את שלוש התוצאות. בקשה שאושרה כמבוקש: מופק רישיון או הוראות מסירה. בקשה שאושרה בחלקה, או שנדחתה: נשלח מכתב לרופא, עם העתק למטופל.

ויש מצב רביעי שאינו החלטה בכלל. סעיף 4.6.2.3 קובע שבקשה שתגיע ללא כל הפרטים הנדרשים לא תינתן בה החלטה עד להשלמתם, וסעיף 4.6.8 מתאר איך זה עובד: היק"ר או המנהל פונים לרופא או למטופל בבקשת השלמות, והבקשה מועברת לבחינה רק לאחר שכל החומרים התקבלו. אפשר להוסיף מסמכים ישירות למערכת המחשוב.

ההבחנה הזאת חשובה מעשית. אין טעם לפתוח הליך השגה על החלטה שטרם התקבלה, ואי אפשר לקצר את ההמתנה בערר. שני המצבים מרגישים דומים מצד המטופל, והפתרון שלהם הפוך.

שלב ראשון: דיון חוזר בדרג שני

בשאלות שברפואה בלבד, ולאחר מיצוי הדיון בפני המנהל בדרג ראשון, רשאים המטופל או הרופא המטפל להגיש בכתב בקשה לדיון חוזר בדרג שני ביק"ר.

מה שהבקשה חייבת לכלול כתוב בסעיף 4.7.1 במפורש: פירוט מהרופא המטפל של הנימוקים מדוע לדעתו טעה המנהל בהחלטתו, בצירוף תיעוד רפואי או מקצועי המגבה את הטענות, ועל גבי טופס בקשה לדיון חוזר או ערר על החלטת המנהל.

שימו לב מה זה לא. זו אינה בקשה לשקול שוב מתוך אותו חומר. הנוהל מבקש טענה מנומקת על טעות, ובצידה תיעוד. פנייה שכתוב בה "אנא שקלו מחדש, מצבי קשה" עומדת בפני אותה החלטה עם אותם מסמכים.

הבחינה נעשית בידי הרופא היועץ הראשי של היק"ר יחד עם מומחה נוסף אחד לפחות. זו כבר לא אותה עין שהחליטה בדרג הראשון.

שלב שני: ועדת הערר

רק לאחר מיצוי הדיון החוזר, ורק בשאלות שברפואה, רשאי הרופא המטפל להגיש בכתב ערר לוועדת ערר. גם כאן נדרש פירוט הנימוקים מדוע לדעתו טעה המנהל בהחלטתו בדיון החוזר, בצירוף התיעוד התומך.

הרכב הוועדה קבוע בסעיף 4.7.2.1: יושב ראש שהוא המשנה למנכ"ל או נציג שמינה, דרך כלל או אד הוק, ולצידו שני רופאים מומחים לפחות שנקבעים בידי המשנה למנכ"ל. היחידה לקנביס רפואי אחראית מנהלית לתיאום הדיון החוזר ולכינוס הוועדה ועבודתה (סעיף 4.7.3).

ערר שלא נדחה על הסף נדון בוועדה, וההחלטה מתקבלת ברוב קולות (סעיף 4.7.4.7). ההחלטה נשלחת לרופא הפונה, עם העתק למנהל וליק"ר ליישומה (סעיף 4.7.5).

שש העילות לדחייה על הסף

זה החלק שכדאי לקרוא לפני ההגשה. סעיף 4.7.4 מונה שישה מצבים שבהם ועדת הערר רשאית לדחות ערר על הסף, בלי לדון בו לגופו:

1. הבקשה לערר אינה בשאלות שברפואה. טענות על התנהלות, על זמני טיפול או על יחס אינן במסלול הזה.
2. לא קוים דיון חוזר בדרג שני. דילוג על השלב הראשון מסיים את הערר לפני שהתחיל.
3. הערר אינו כולל מידע רפואי מפורט על מצבו העדכני של העורר ועל מיצוי הטיפולים המקובלים.
4. הערר אינו כולל התחייבות של הרופא המומחה לבצע את המעקב הרפואי, ככל שהערר יתקבל.
5. בבקשה בהתוויה שאינה מפורטת בסעיף 4.2 — הערר אינו כולל מידע רפואי נתמך ראיות המצביע על כך שיש בסיס לסברה שהשימוש עשוי לסייע למטופל.
6. ההחלטה התקבלה לאחר התייעצות עם ועדת התוויות, והערר אינו כולל כל מידע חדש.

עכשיו הסתכלו על הרשימה שוב. עילות 2 עד 6 אינן נוגעות למצבו הרפואי של המטופל אלא לתוכן ההגשה: סדר נכון, מידע עדכני, התחייבות למעקב, אסמכתאות בהתוויה חריגה, ומידע חדש כשהיה כבר דיון בוועדת התוויות. כלומר חמש מתוך שש ניתנות למניעה מראש, וזה ההבדל בין ערר שנדון לערר שנסגר.

למה בקשות נדחות מלכתחילה

הנוהל אינו מפרסם רשימת עילות דחייה למנהל, ואנחנו לא ממציאים אחת. מה שכן אפשר לקרוא מתוך הנוהל הוא מה הוא דורש, וממילא מה חסר כשזה לא מסופק.

רוב הדרישות אינן על האבחנה אלא על מה שסביבה. כמעט בכל התוויה בסעיף 4.2 יש קריטריונים מצטברים על מיצוי טיפולים מקובלים, על משך המעקב ועל זהות הרופא הממליץ. הרשימה המלאה, עם הקריטריונים של כל התוויה, נמצאת בעמוד ההתוויות המוכרות והקריטריונים שבכל אחת.

לצד זה, סעיף 4.6.2.2 דורש לצרף סיכום מידע רפואי מלא ועדכני מרופא המשפחה ודו"ח רכש תרופות של השנה האחרונה. וסעיף 4.6.1.1 קובע שההמלצה מוגשת בידי רופא מומחה בעל תעודת מומחה ישראלית, אך ורק באבחנות שבתחום מומחיותו. המלצה של מומחה שאינו בתחום האבחנה אינה עומדת בתנאי הזה.

אם ההתוויה שלכם אינה ברשימה

זה מסלול נפרד, לא ערר. סעיף 4.3.1 מאפשר לפנות למנהל בבקשה להיתר, לאחר שהרופא הממליץ ינמק בצורה מפורטת ובצירוף אסמכתאות רפואיות מקובלות את הבסיס לסברה שהשימוש בקנביס עשוי לסייע למטופל, ויפרט פרמטרים וכלי מעקב להערכת יעילות הטיפול, ויתחייב לבצע את המעקב בפועל אם הבקשה תאושר.

בהתוויה שלא נדונה בעבר בפני המנהל, הוא רשאי לפנות לוועדת התוויות שמינה מנכ"ל המשרד או המשנה למנכ"ל (סעיף 4.3.2). וכאן נכנסת העילה השישית: אם ההחלטה כבר התקבלה אחרי התייעצות עם הוועדה, ערר בלי מידע חדש נדחה על הסף.

יש גם סייג שכדאי להכיר מראש. ככלל לא תאושר בקשה של מטופל שפנה לראשונה למרפאת כאב רק לצורך הגשת הבקשה, או שאינו מטופל במרפאת כאב שנה לפחות. בקשה כזאת תידון רק אם נתמכה בידי מנהל המרפאה, בנימוק מפורט לצורך באישור החריג (סעיף 4.3.3).

איך נראית בקשה לדיון חוזר שיש לה סיכוי

הנוהל אינו מספק תבנית, אבל הוא כן אומר מה הוא מצפה לקרוא, ואפשר לעבוד לאחור מזה.

התחילו מהחלטה עצמה. המכתב שנשלח לרופא עם העתק למטופל (סעיף 4.6.9) הוא נקודת המוצא, כי הבקשה לדיון חוזר צריכה לטעון מדוע אותה החלטה שגויה. בקשה שאינה מתייחסת לנימוק שניתן היא בקשה לשקול שוב, לא טענה על טעות.

הוסיפו את מה שהשתנה או את מה שלא הוצג. תיעוד רפואי או מקצועי המגבה את הטענות הוא דרישה מפורשת של סעיף 4.7.1, ובפועל זה מה שמבדיל בין השלב הראשון לשני: אם אין חומר נוסף ואין טענה חדשה, שני השלבים יראו את אותה תמונה.

וודאו שהמידע עדכני. עילת הדחייה השלישית בסעיף 4.7.4 מדברת על מידע רפואי מפורט על מצבו העדכני של העורר ועל מיצוי הטיפולים המקובלים. מסמך משנה שעברה עונה על "מפורט" ולא בהכרח על "עדכני".

אושרה בחלקה: לא דחייה ולא אישור

סעיף 4.6.9 מכיר בתוצאה שלישית, ובפועל היא נפוצה: בקשה שאושרה בחלקה. למשל מינון נמוך מהמבוקש, או צורת צריכה אחרת מזו שהתבקשה.

מבחינת המטופל זה מרגיש כמו דחייה חלקית, ומבחינת הנוהל זו החלטה של המנהל ככל החלטה אחרת. לכן היא נמצאת באותו מסלול: בשאלות שברפואה, דיון חוזר בדרג שני, ורק אחריו ערר.

השאלה שכדאי לשאול לפני שפותחים הליך היא מה בדיוק מבקשים לשנות ואיזה תיעוד רפואי תומך בכך. שינוי מינון, למשל, מוסדר ממילא בסעיף 4.4.3 כבקשה מנומקת ומפורטת של הרופא המטפל, בהדרגה ובמדרגות של 10 גרם. לפעמים הדרך הקצרה יותר היא בקשת שינוי ולא ערר.

מה שהנוהל לא מכסה

שני שלבי ההשגה מוגבלים ל"שאלות שברפואה בלבד". טענה שאינה רפואית, למשל על אופן ניהול ההליך, נמצאת מחוץ למסלול שהנוהל מסדיר. אילו סעדים עומדים לאדם במקרה כזה מול רשות מינהלית הוא עניין למשפט המינהלי, ואיננו מפרסמים כאן מסלול שלא קראנו בנוסחו המחייב. מי שנמצא במצב הזה צריך ייעוץ משפטי, לא עמוד מידע.

ובינתיים, מה שנדחה הוא ההרשאה, לא הצורך. בלי רישיון או מרשם בתוקף לא חל החריג שבסעיף 7 לפקודת הסמים המסוכנים, וההחזקה חוזרת להיות מה שהיא לכל אדם אחר. הרקע נמצא בעמוד המעמד החוקי של קנאביס בישראל. ומי שמחזיק ברישיון תקף שעומד לפוג, כדאי שיקרא את חידוש רישיון קנאביס רפואי ו-45 ימי העבודה לפני שהוא מגיע לדחייה מסיבה של מועד.