התוויות לקנאביס רפואי: הרשימה המלאה והקריטריונים

התשובה הקצרה

אין "רשימת מחלות" אחת. יש שתי רשימות, והן לא זהות.

רשימת נוהל 106, סעיף 4.2 היא של מסלול הרישיון, והיא הרחבה מבין השתיים: אונקולוגיה, גסטרואנטרולוגיה, כאב, כשל חיסוני נרכש, נוירולוגיה, טיפול פליאטיבי, PTSD, הפרעה בספקטרום האוטיסטי ודמנציה. רשימת תקנה 17ב לתקנות הסמים המסוכנים היא של מסלול המרשם, והיא סגורה ומונה עשר התוויות בלבד.

ומה שכמעט אף עמוד לא כותב: האבחנה עצמה כמעט אף פעם לא מספיקה. בכל התוויה בנוהל תלויים קריטריונים מצטברים, ורובם עוסקים במה כבר נוסה, כמה זמן, אצל מי, ומה מתועד. שם נופלות רוב הבקשות, ולא בשאלה אם המחלה ברשימה.

לצד ההתוויות יש התוויות נגד יחסיות בסעיף 4.1.3. המילה "יחסיות" היא חלק מהנוסח, והיא משנה את כל המשמעות.

התהליך עצמו, מי רשאי להמליץ ומה מגישים, מוסבר בעמוד רישיון לקנביס רפואי.

רשימת נוהל 106, עם מה שבאמת נדרש בכל אחת

אונקולוגיה (4.2.1). מטופלים במחלה אונקולוגית פעילה או בעת טיפול אנטינאופלסטי פעיל, להקלה בתסמיני המחלה או בתופעות הלוואי של הטיפול: תופעות לוואי של כימותרפיה, אימונותרפיה או הקרנות; כאבים משניים למחלה או לטיפול; וחוסר תיאבון, בחילות והקאות כתוצאה מהמחלה או מהטיפול.

גסטרואנטרולוגיה (4.2.2). מחלת מעי דלקתית פעילה ומוכחת, קרוהן או קוליטיס כיבית, עם שני תנאים מצטברים. הראשון: מוצו ונכשלו טיפולים תרופתיים מקובלים של לפחות אימונומודולטור אחד לתקופה של שלושה חודשים לפחות, ובנוסף של לפחות נוגד TNF אחד במנת העמסה מלאה, כלומר שלושה טיפולים לפחות, וחובה לצרף דו"ח רכש תרופות שנופקו בבית המרקחת המתעד זאת. השני: ההמלצה מוגשת בידי מומחה בגסטרואנטרולוגיה המטפל בחולה שלושה חודשים לפחות, בצירוף תדפיסי דוחות המעקב ותיעוד המצב הנוכחי לפי בדיקות מעבדה, הדמיה ואנדוסקופיות.

כאב (4.2.3). שני מסלולים נפרדים, ולא "כאב כרוני" כללי. האחד: כאב נוירופתי ממקור אורגני ברור, אצל מי שטופל במרפאת כאב מוכרת באופן סדיר בתקופה של שנה לפחות לפני הגשת הבקשה, לאחר מיצוי אפשרויות טיפול מקובלות ובהמלצת מרפאת הכאב. השני: מטופלים מעל גיל 45 עם כאב כרוני עם אבחנה ברורה ורשמית לפי ICD ומתועדת, בהמלצת רופא מומחה המטפל במחלה שבתחום התמחותו ולאחר שטופלו כמקובל, או בהמלצת רופא מומחה ברפואת שיכוך כאב. לשניהם נדרש סיכום רפואי המתעד את הטיפול ודו"ח ניפוק תרופות מבית המרקחת. המינון נקבע לפי סעיף 4.4, במרווח שלא יפחת משלושה חודשי טיפול למדרגה.

מחלות זיהומיות (4.2.4). מטופלים המאובחנים בכשל חיסוני נרכש, ללא התניה ברמת ה-CD4, הסובלים מירידה קיצונית במשקל, מעל 10% אובדן ממשקל הגוף, לצורך שיפור תיאבון או להקלה בהקאות ובתסמיני מערכת העיכול.

נוירולוגיה (4.2.5). ארבע התוויות בבגירים ואחת בקטינים. טרשת נפוצה במצבים ספסטיים. פרקינסון עם כאב, כרוני או כזה הנגרם מהריגידיות, בהמלצת הנוירולוג המטפל שמתחייב למעקב רפואי מדי שלושה חודשים לפחות. תסמונת טוראט בבגירים עם הפרעה תפקודית משמעותית בחיי היומיום, בהמלצת הנוירולוג המטפל ובצירוף המלצת פסיכיאטר שבדק את המטופל, כאשר בשנת הטיפול הראשונה הרישיון מוגבל לתקופות של שלושה חודשים בכל פעם. אפילפסיה בבגירים, בקריטריונים מצטברים: אבחנה של אפילפסיה קשה לפחות שנתיים, הפרעה תפקודית משמעותית, תדירות התקפים של לפחות אחת לחודש תחת טיפול תרופתי מתועד, והמלצה של נוירולוג מומחה המטפל במרפאת אפילפסיה באחד המרכזים הרפואיים שבה המטופל במעקב לפחות בששת החודשים שקדמו לבקשה. ולקטינים, אפילפסיה קשה בלתי נשלטת לפי שיקול דעתו המקצועי של הרופא המטפל.

טיפול פליאטיבי (4.2.6). מטופלים סופניים, בתוחלת חיים מוערכת של עד חצי שנה.

פסיכיאטריה (4.2.7). PTSD בבגירים, וזו ההתוויה עם רשימת התנאים הארוכה ביותר. כולם מצטברים: הפרעה בדרגת חומרה בינונית ומעלה, העונה לקריטריונים של 30% נכות לפחות לפי סעיפי המוסד לביטוח לאומי או משרד הביטחון, הנמשכת מעבר לשנה ומאופיינת במצוקה נפשית רבה; מיצוי של שתי התערבויות תרופתיות מקובלות ושתי התערבויות פסיכולוגיות מקובלות; והמלצה של פסיכיאטר מומחה המטפל בחולה שנה לפחות, או פסיכיאטר ממליץ בצירוף המלצת הפסיכיאטר המטפל. הנוהל מציין במפורש שהיסטוריה של פסיכוזה או שימוש לרעה בסמים היא קונטראינדיקציה בהתוויה הזאת. בשנת הטיפול הראשונה נערכות ביקורות מעקב כל שישה חודשים, וההמלצה מוגשת על גבי נספח ייעודי שמפורסם באתר משרד הבריאות.

הפרעה בספקטרום האוטיסטי (4.2.8). מטופלים מעל גיל 5 עם אבחנה על סמך DSM-5 העומדת באמות המידה של חוזר מנכ"ל 15/13, עם הפרעות התנהגות בדרגה 5 לפחות לפי CGI-S או בדרגת חומרה מקבילה, הנמשכות מעל שישה חודשים, ולאחר כישלון של טיפול משולב התנהגותי ותרופתי הולם, שמשמעותו טיפול בשתי תרופות נוגדות פסיכוזה המאושרות להתוויה. הבקשה להתחלת טיפול צריכה להיות מוגשת טרם הגיע המטופל לגיל 21. הנוהל אף מגביל את המוצר: הטיפול יינתן אך ורק במיצוי קנביס עתיר CBD מהקטגוריות T1/C28, T0/C24 או T1/C20. מתחת לגיל 5 אפשר טיפול במקרים חריגים, באישור ראש אגף בריאות הנפש במשרד הבריאות או ראש שירותי בריאות הנפש בקופה.

דמנציה עם הפרעות התנהגות (4.2.9). אבחנה שנקבעה בידי מומחה בנוירולוגיה, בפסיכיאטריה או בגריאטריה; מעקב רציף עם תיעוד תלונות חוזרות ולאחר מיצוי טיפול סביבתי מקובל; ובירור מקדים שנועד לאתר מצבים רפואיים אחרים שעלולים להתבטא בהפרעות התנהגות. הנוהל מוסיף כאן שתי דרישות ספציפיות: מטופלים עם אי־ספיקת לב קשה NYHA-IV צריכים הערכת קרדיולוג, ומטופלים שסובלים או סבלו ממחלה מהספקטרום הפסיכוטי או מהפרעת שימוש בחומרים צריכים הערכת פסיכיאטר. גם כאן הטיפול ניתן במוצרים מקטגוריית מיצוי עתיר CBD.

עשר ההתוויות של מסלול המרשם

ב-29 במרץ 2024 נכנס לתוקף סימן 3 בפרק ד' לתקנות הסמים המסוכנים, שיצר מסלול מרשם לצד מסלול הרישיון. תקנה 17ב(א) מונה רשימה סגורה של עשר התוויות:

1. מחלה אונקולוגית פעילה או טיפול אנטינאופלסטי פעיל;
2. מחלת מעי דלקתית פעילה ומוכחת;
3. כשל חיסוני נרכש;
4. טרשת נפוצה;
5. פרקינסון;
6. תסמונת טוראט בבגירים;
7. אפילפסיה;
8. מצב רפואי חשוך מרפא שתוחלת החיים הצפויה בו אינה עולה על שישה חודשים;
9. הפרעה בספקטרום האוטיסטי;
10. דמנציה.

השוו לרשימה שלמעלה ותראו מה חסר: כאב ו-PTSD אינם ברשימת העשר. אלה שתי ההתוויות הנפוצות ביותר במסלול הרישיון, ומסלול המרשם סגור בפניהן. תקנה 17ב(ב) מוסיפה שהמרשם כפוף בכל מקרה לאמות המידה המקצועיות המקובלות ולשיקול הדעת הקליני, כלומר גם ברשימת העשר אין אוטומט.

התוויות הנגד, והמילה שנעלמת בציטוט

סעיף 4.1.3 מחייב את הרופא הממליץ, לפני הגשת ההמלצה, לשלול קיומן של התוויות נגד מלאות או חלקיות. ואז הוא מונה רשימה אחת, ומגדיר אותה במפורש כיחסית:

"התוויות נגד יחסיות למתן קנביס הינן: פסיכוזה פעילה, מצב פסיכוטי בעבר, הפרעה חרדתית, תורשה פסיכיאטרית משמעותית בקרוב משפחה מדרגה ראשונה במיוחד במטופלים צעירים מגיל 30, היסטוריה של התמכרות או שימוש לרעה בסמים, היריון והנקה."

"יחסיות" אינו קישוט לשוני. הוא ההבדל בין שיקול שהרופא חייב לערוך לבין פסילה. אדם עם היסטוריה של הפרעת חרדה אינו פסול מראש; מצבו מחייב שיקול מפורש ומתועד. עמודים שמעתיקים את הרשימה ומשמיטים את המילה הופכים חוזר של משרד הבריאות למחמיר משהוא.

סעיף 4.1.4 מסייג עוד: האמור משקף את התוויות הנגד העיקריות הידועות היום, אך אינו רשימה סגורה, וייתכנו התוויות נגד נוספות הנגזרות ממצבו הפרטני של המטופל, לרבות בשל שימוש מקביל בתרופות וחשש לאינטראקציה שלילית. ההיבט הרפואי של השאלות האלה נדון בעמוד השפעות קנאביס על הגוף ועל הנפש.

ויש תנאי סף שאינו רפואי כלל. סעיף 4.1.5 קובע שרישיון לא יינתן אלא לאחר שהתקיים דיון של הרופא הממליץ עם החולה, משפחתו או האפוטרופוס, שבו הוסבר שהמידע בספרות המקצועית מוגבל וקיים מחסור בידע מדעי מבוסס ראיות, והוסברו האפקט הצפוי וסיכוני הטיפול, ובכללם הסיכון להחרפת המצב הקיים. אם השיחה הזאת לא התקיימה אצלכם, היא חלק מהנוהל ואתם רשאים לבקש אותה.

כשהמצב לא ברשימה

סעיף 4.3.1 פותח פתח. אפשר לפנות למנהל בבקשה להיתר במצב שאינו בין ההתוויות שבסעיף 4.2, אחרי שהרופא הממליץ ינמק בצורה מפורטת ובצירוף אסמכתאות רפואיות מקובלות את הבסיס לסברה שהשימוש בקנביס עשוי לסייע. עליו גם לפרט פרמטרים וכלי מעקב להערכת יעילות הטיפול, ולהתחייב לבצע את המעקב בפועל אם הבקשה תאושר.

בהתוויה שלא נדונה בעבר בפני המנהל, הוא רשאי לפנות לועדת התוויות שמינה מנכ"ל המשרד או המשנה למנכ"ל, ולקבל את המלצתה הכללית או הפרטנית (סעיף 4.3.2).

וסייג אחד שכדאי להכיר לפני שמזמינים תור: ככלל לא תאושר בקשה של מטופל שפנה לראשונה למרפאת כאב רק לצורך הגשת הבקשה, או שאינו מטופל במרפאת כאב תקופה של שנה לפחות. בקשה כזאת תידון רק אם נתמכה בידי מנהל המרפאה, בנימוק מפורט לצורך באישור החריג (סעיף 4.3.3).

מה לעשות עם הרשימות האלה

קראו את ההתוויה שלכם ואת הקריטריונים שמתחתיה, ובדקו אילו מהם כבר מתועדים בתיק ואילו לא. דו"ח ניפוק תרופות, דוחות מעקב, אבחנה רשמית לפי ICD, אישור נכות: אלה המסמכים שההתוויות מדברות עליהם, והשגתם לוקחת זמן.

בקשה שנדחתה על בסיס קריטריון חסר נכנסת למסלול השגה שיש בו שש עילות דחייה על הסף, וחמש מהן ניתנות למניעה מראש. הן מפורטות בעמוד מה עושים כשבקשה לקנביס רפואי נדחתה. ומי שכבר מחזיק ברישיון, שיסתכל על תאריך התפוגה עכשיו: ההגשה מראש נדונה בעמוד חידוש רישיון קנאביס רפואי ו-45 ימי העבודה.

ודבר אחרון שאינו בשום רשימת התוויות: רישיון מתיר החזקה ושימוש, לא נהיגה. סעיף 4.4.6 אף מטיל על הרופא המטפל חובה לשקול מסירת "הודעת מטפל" למכון הרפואי לבטיחות בדרכים כשלדעתו המטופל אינו כשיר לנהיגה. ההסבר המשפטי המלא נמצא בעמוד נהיגה אחרי שימוש בקנאביס.