מה השאלה הזאת באמת שואלת
"אידוי קנאביס" נשאל כמעט תמיד כשאלה אחת, אבל הוא שלוש שאלות נפרדות שהתשובות להן שונות זו מזו: כמה חומר פעיל מגיע אליי, מה עוד מגיע איתו, ומה זה עושה לריאות לאורך זמן.
לשתי הראשונות יש מדידות. לשלישית, בשאלה הספציפית של אידוי תפרחת קנאביס, אין כאן מחקר ארוך טווח שאפשר להצביע עליו, והעמוד הזה לא ימציא אחד. ההפרדה בין שלוש השאלות היא כל מה שצריך כדי לקרוא נכון את מה שכן נמדד.
הרקע לחומר עצמו — מה מסמן הקוד שעל האריזה לפני שהוא נכנס לאיזשהו מכשיר — נמצא במה אומרים קודי T ו-C, והמולקולות עצמן בההבדל בין THC ל-CBD.
מה נמדד ב-2007, ומה בדיוק נמצא
מחקר הפיילוט שמצוטט כמעט בכל דיון בנושא פורסם ב-Clinical Pharmacology and Therapeutics ב-2007. שמונה עשר נבדקים בריאים באשפוז, שישה ימי מחקר, שלוש עוצמות חומר — 1.7, 3.4 ו-6.8 אחוז THC — והשוואה בין מאייד לבין סיגריה מגולגלת.
שני ממצאים:
רמות ה-THC בדם היו דומות. גם ריכוז השיא וגם השטח מתחת לעקומה בשש שעות. במילים אחרות, המאייד לא הפחית את המנה שהגיעה לדם.
רמות הפחמן החד-חמצני בנשיפה ירדו. פחמן חד-חמצני נוצר בבעירה. מכשיר שמחמם בלי לשרוף אמור להפיק פחות ממנו, וזה מה שנמדד.
ההיפוך שרוב הכתבות מפספסות: הטמפרטורה הנמוכה לא ניצחה
ב-2009 פורסם ב-Inhalation Toxicology מחקר שהשווה אדים לעשן סיגריה בניתוח כרומטוגרפי, ובדק את האדים בכמה טמפרטורות. הממצא, כלשונו בתקציר: יחס הקנבינואידים לתוצרי הלוואי באדים שהתקבלו ב-200 וב-230 מעלות היה גבוה משמעותית מזה שבעשן הסיגריה — ואילו היחס הגרוע ביותר בכל הבדיקה התקבל מהדגימה שאודתה ב-170 מעלות.
זה הפוך מהאינטואיציה שרווחת בשיח, שלפיה חום נמוך יותר הוא תמיד נקי יותר. בנתונים האלה הטמפרטורה הנמוכה מבין השלוש דווקא הניבה את היחס הרע ביותר בין החומר שרוצים לבין מה שבא איתו.
העמוד הזה לא הופך את הממצא הזה להוראת הפעלה. הוא מדידה אחת, במעבדה, על מכשיר אחד, ואין כאן טמפרטורה מומלצת. מה שהוא כן עושה הוא לפרק את הטענה השגורה — "אידוי בחום נמוך מסנן את מה שרע" — שאין לה בסיס בעבודה הזאת.
מה בכלל מגיע לאדים
בינואר 2016 פורסמה ב-PLOS ONE ולידציה מעבדתית של חמישה מאיידים מסחריים, עם חומר עתיר THC ועם חומר עתיר CBD. הבדיקה שאלה שתי שאלות מכניות: כמה מהחומר הפעיל עובר אל האדים, וכמה מהחומצות הלא-פעילות מתפרקות לצורתן הפעילה.
ההעברה נעה בין 45.9 ל-82.7 אחוזים. הפער הזה הוא בין מכשיר למכשיר, לא בין חומר לחומר, והוא ההבדל בין כמעט חצי לבין ארבע חמישיות מאותה כמות התחלתית.
פירוק החומצות היה יעיל מאוד בכל המכשירים החשמליים: מעל 97 אחוזים ל-THC ומעל 94 אחוזים ל-CBD.
המכשיר שהופעל בגז שרף את החומר. המחברים מציינים במפורש שנצפתה בו בעירה, כלומר מכשיר שנמכר כמאייד לא בהכרח מאייד.
המשמעות המעשית עבור מטופל היא אחת ומוחשית: המספר שרשום ברישיון הוא כמות חומר, לא כמות חומר פעיל שנשאף. מה אומרים קודי T ו-C מסביר את החלק הראשון של החישוב, והחלק השני — כמה מזה בכלל עולה לאדים — תלוי במכשיר ולא נמצא על שום תווית.
מה שאידוי לא פותר
בסוף 2019 פורסם ב-New England Journal of Medicine מחקר של ה-CDC על התפרצות פגיעה ריאתית שנקשרה למוצרי אידוי. נבדקו נוזלי שטיפה ריאתית של 51 חולים ב-16 מדינות ושל 99 משתתפים בריאים. ויטמין E אצטט זוהה ב-48 מתוך 51 החולים, ולא זוהה באף אחד מ-99 הבריאים.
הקריאה הנכונה של הממצא הזה חשובה, ולשני הכיוונים. התוספת נמצאה במוצרי אידוי מכילי THC שהגיעו ממקורות לא מפוקחים; המחקר אינו עוסק בתפרחת מיובשת במאייד, ולכן אי אפשר לגזור ממנו שאידוי כשלעצמו גורם לנזק הזה. מנגד, ובאותה מידה, אי אפשר לגזור ממנו שהשיטה מגינה: מה שהגיע לריאות היה מה שהיה בתוך הנוזל.
זו בדיוק הנקודה שבה השאלה עוברת מהמכשיר אל החומר. חומר עם תווית, קטגוריה ומספר אצווה הוא חומר שאפשר לומר עליו משהו; שקיות רפואי ללא מרשם מסביר למה השאלה הזאת לא קיימת בכלל כשאין תווית, ומה זה משנה מבחינה מעשית.
מה שהתקן הישראלי כן אומר
לא מצאנו בנוסחים שקראנו — נוהל 106 בעדכון 7 (ינואר 2024) ותקן IMC-GMP 152 בעדכון 5 (מרץ 2024) — קביעה של מכשיר או של טמפרטורה, ולכן איננו מייחסים למשרד הבריאות עמדה בשאלה הזאת.
מה שהתקן כן עושה הוא להבחין בין מוצרים לפי דרך הצריכה, וההבחנה הזאת מעניינת:
- לרעלן אוכרטוקסין A נקבע סף של עד 2 מיקרוגרם לקילוגרם למוצרים "הנצרכים בשאיפה", כלומר לתפרחות, וסף מחמיר פי ארבעה, עד 0.5 מיקרוגרם לקילוגרם, למוצרים "הנצרכים דרך הריריות", כלומר לשמן.
- התקן מגדיר קטגוריית מוצר של תפרחות קנביס מגולגלות — תפרחות מיובשות, כסוסות ומגולגלות "בתצורת גליליות ('כסיגריות') בעלות פילטר או קצה לאחיזה – פיית שאיפה".
הפרט השני שווה לעצור עליו: המוצר המגולגל הוא קטגוריה מוגדרת בתקן הישראלי. מי שמניח שהתוכנית הרפואית בישראל בנויה סביב אידוי בלבד מניח משהו שהמסמכים לא אומרים.
הרישיון עצמו, לפי נוהל 106, נוקב בכמות ובקטגוריית המוצר — מינון התחלתי של עד 20 גרם לחודש, מהמוצר שריכוז החומרים הפעילים בו הנמוך ביותר. הוא אינו נוקב במכשיר. מאיפה מגיע המוצר עצמו מוסבר באיך ניפוק קנביס רפואי עובד, והקטלוג של מה שקיים נמצא בקנאביס רפואי קטלוג הזנים.
מה לא נאמר כאן, ולמה
לא נאמר ש"אידוי בטוח". אף אחת מארבע העבודות שמצוטטות כאן לא מדדה בטיחות ריאתית לאורך שנים באידוי תפרחת. מי שרוצה לדעת מה כן ידוע על השפעות בריאותיות ימצא זאת בנזקי קנאביס והשפעות על הבריאות.
לא נאמר איזה מכשיר לקנות. אין באתר הזה המלצות מוצר, קישורי רכישה או מחירים.
לא נקבעה טמפרטורה. מספרי 2009 מובאים כמדידה, בסדר שבו נמדדו, כולל ההיפוך.
לא השתנה דבר בשאלת הגילוי בבדיקות. שיטת הצריכה אינה משנה את מה שנשאר בגוף ואת מה שבדיקה מוצאת; כמה זמן THC נשאר בגוף מטפל בזה בנפרד.
מה שכן אפשר לקחת מכאן הוא ארבעה מספרים ומקורותיהם, וזה יותר ממה שיש כמעט בכל מקום אחר בעברית על השאלה הזאת. ההמשך הישיר, בשאלה שנשאלת בנפרד ומתנהגת אחרת, הוא אידוי CBD.
שאלות נפוצות
אידוי קנאביס פחות מזיק מעישון?
המדידה הישירה היחידה שאפשר לצטט כאן היא מחקר פיילוט מ-2007 על 18 נבדקים בריאים באשפוז. בו נמצא שרמות ה-THC בדם היו דומות בין אידוי לעישון, ושרמות הפחמן החד-חמצני בנשיפה ירדו באידוי. פחמן חד-חמצני הוא תוצר של בעירה, ולכן הירידה בו היא בדיוק מה שהיינו מצפים ממכשיר שאינו שורף. זה אינו אותו דבר כמו הוכחה של בטיחות ריאתית לאורך שנים, שלא נמדדה שם ואינה נטענת כאן.
איזו טמפרטורה נכונה לאידוי?
העמוד הזה לא נוקב בטמפרטורת יעד. מה שכן נמדד, במחקר מעבדה מ-2009 שהשווה אדים לעשן סיגריה: יחס הקנבינואידים לתוצרי הלוואי באדים ב-200 וב-230 מעלות היה גבוה משמעותית מזה שבעשן, ואילו היחס הגרוע ביותר בכל הבדיקה התקבל דווקא בטמפרטורה הנמוכה מבין השלוש, 170 מעלות. כלומר ההנחה ש"נמוך יותר תמיד נקי יותר" לא מתאשרת בנתונים האלה.
כמה מהחומר בפועל מגיע לאדים?
בבדיקת מעבדה מ-2016 של חמישה מאיידים מסחריים נמדדה העברה של 45.9 עד 82.7 אחוזים מה-THC ומה-CBD אל האדים, תלוי במכשיר ובחומר. פירוק החומצות לצורתן הפעילה היה יעיל מאוד בכל המכשירים החשמליים, מעל 97 אחוזים ל-THC ומעל 94 אחוזים ל-CBD. המשמעות המעשית היא שהמנה שמגיעה למשתמש תלויה במכשיר בעשרות אחוזים, ולכן אין דרך להסיק ממשקל החומר כמה חומר פעיל נשאף.
מה הקשר בין אידוי לבין מחלת הריאות שדווחה ב-2019?
ההתפרצות ההיא נקשרה לתוספת ולא לשיטה. במחקר של ה-CDC שפורסם ב-NEJM נבדקו נוזלי שטיפה ריאתית של 51 חולים ושל 99 בריאים, וויטמין E אצטט זוהה ב-48 מתוך 51 החולים ובאף אחד מ-99 הבריאים. התוספת נמצאה במוצרי אידוי מכילי THC ממקורות לא מפוקחים. המסקנה המעשית אינה על מאיידים אלא על מה שנמצא בתוך הנוזל, ולכן היא נוגעת ישירות לחומר שאין לו תווית ואין לו הרכב מוצהר.
משרד הבריאות ממליץ על אידוי?
האתר הזה לא מצא בנוסחים שקרא — נוהל 106 עדכון 7 ותקן IMC-GMP 152 עדכון 5 — התייחסות שקובעת מכשיר או טמפרטורה, ולכן הוא לא מייחס למשרד הבריאות עמדה בשאלה. מה שהתקן כן עושה הוא להבחין בין מוצרים לפי דרך הצריכה: הוא קובע סף רעלנים אחד למוצרים הנצרכים בשאיפה ומחמיר יותר למוצרים הנצרכים דרך הריריות, ומגדיר קטגוריה של תפרחות מגולגלות בעלות פיית שאיפה.
האתר ממליץ על מאייד מסוים?
לא, ולא ימליץ. חמשת המכשירים שנבדקו במחקר 2016 מופיעים בהערת המקור מפני ששם מקומם המדעי, אבל הממצא שרלוונטי לקורא הוא הטווח ולא הדירוג. באתר הזה אין המלצות מוצר, אין קישורי רכישה ואין מחירים, בשום קטגוריה.
מקורות
6כל קביעה משפטית או רפואית בעמוד הזה נשענת על מקור ראשוני. הקישורים נבדקו בתאריך המצוין.
- Vaporization as a smokeless cannabis delivery system: a pilot studyClinical Pharmacology and Therapeutics 82(5):572-578נבדק
Abrams DI, Vizoso HP, Shade SB, Jay C, Kelly ME, Benowitz NL. PMID 17429350. מחקר פיילוט, 18 נבדקים בריאים באשפוז, שישה ימי מחקר, שלוש עוצמות (1.7, 3.4 ו-6.8 אחוז THC) והשוואה בין מאייד Volcano לבין סיגריה. מהתקציר: "Peak plasma concentrations and 6-h area under the plasma concentration-time curve of THC were similar. CO levels were reduced with vaporization. No adverse events occurred." והמסקנה כלשונה: "Vaporization of cannabis is a safe and effective mode of delivery of THC." זוהי מסקנת המחברים על 18 נבדקים בריאים, לא קביעה על בטיחות ריאתית ארוכת טווח, והעמוד מביא אותה ככזאת.
- Medicinal Cannabis: In Vitro Validation of Vaporizers for the Smoke-Free Inhalation of CannabisPLOS ONE 11(1):e0147286נבדק
Lanz C, Mattsson J, Soydaner U, Brenneisen R. PMID 26784441, PMC4718604. ולידציה במעבדה של חמישה מאיידים מסחריים עם חומר עתיר THC ועתיר CBD. שיעורי ההעברה של THC ושל CBD אל האדים בארבעה מאיידים חשמליים: 58.4 ו-51.4, 66.8 ו-56.1, 82.7 ו-70.0, 54.6 ו-56.7 אחוזים. פירוק החומצות: "Decarboxylation efficiency was excellent for THC (>= 97.3%) and CBD (>= 94.6%)". במאייד המונע בגז נמדדו 55.9 ו-45.9 אחוזים, ובו "combustion of cannabis was observed with this device" — כלומר הוא שרף את החומר.
- Cannabis smoke condensate III: the cannabinoid content of vaporised Cannabis sativaInhalation Toxicologyנבדק
Pomahacova B, Van der Kooy F, Verpoorte R. PMID 19852551. השוואת אדים מ-Volcano לעשן סיגריה, בניתוח HPLC. מהתקציר: "The cannabinoids:by-products ratio in the vapor obtained at 200 degrees C and 230 degrees C was significantly higher than in the cigarette smoke. The worst ratio of cannabinoids:by-products was obtained from the vaporized cannabis sample at 170 degrees C." זהו המקור להיפוך שבעמוד: הטמפרטורה הנמוכה מבין השלוש נתנה את היחס הגרוע ביותר.
- Vitamin E Acetate in Bronchoalveolar-Lavage Fluid Associated with EVALIThe New England Journal of Medicineנבדק
Blount BC, Karwowski MP, Shields PG ואחרים, מטעם ה-CDC. PMID 31860793, PMC7032996. מדגם נוחות: "BAL fluids were collected from 51 patients with EVALI in 16 states and from 99 healthy participants"; ויטמין E אצטט זוהה ב-48 מתוך 51 (94 אחוז) ולא זוהה באף אחד מ-99 הבריאים. מסקנת המחברים: "Vitamin E acetate was associated with EVALI in a convenience sample of 51 patients in 16 states". התוספת נמצאה במוצרי אידוי מכילי THC ממקורות לא מפוקחים; המחקר אינו על תפרחת מיובשת במאייד.
- IMC-GMP — דרישות איכות לייצור מוצרי קנביס, חוזר היחידה לקנביס רפואי מספר 152, עדכון 5: מרץ 2024משרד הבריאות — היחידה לקנביס רפואינבדק
התקן מבחין בין מוצרים לפי דרך הצריכה כשהוא קובע רמות רעלנים: אוכרטוקסין A עד 2 מיקרוגרם לק"ג "לחו"ג ולמוצרי קנביס סופיים הנצרכים בשאיפה, 'תפרחות קנביס'", ועד 0.5 מיקרוגרם לק"ג "למוצרי קנביס סופיים הנצרכים דרך הריריות, 'שמן קנביס'". התקן מגדיר גם קטגוריית מוצר של "תפרחות קנביס מגולגלות" ('גליליות') — תפרחות מיובשות, כסוסות ומגולגלות "בתצורת גליליות ('כסיגריות') בעלות פילטר או קצה לאחיזה – פיית שאיפה".
- נוהל 106 — חוזר היחידה לקנביס רפואי (יק"ר): רישיונות ומרשמים לשימוש במוצרי קנביס, עדכון 7: ינואר 2024משרד הבריאותנבדק
§4.4.2 — מינון התחלתי של עד 20 גרם לחודש, מסוג המוצר שריכוז החומרים הפעילים בו הנמוך ביותר. הרישיון נוקב בכמות ובקטגוריית המוצר; הוא אינו מכשיר ואינו נוהל הפעלה.